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Identificado
Anônimo
Ouvidoria
Qual seu tipo de relacionamento com o Instituto Gennesis?
ACOMPANHANTE
COLABORADOR
FORNECEDOR (TERCEIRIZADO)
PACIENTE
SERVIDOR PUBLICO
Nome
Email
Telefone/Celular
Descreva o que aconteceu
Unidade (Local da ocorrência)
HEJA
HOSPITAL DE ITUMBIARA
HOSPITAL DE SAO LUIS
HOSPITAL MUNICIPAL DE ITURAMA
INSTITUTO GENNESIS
POLICLINICA GOIAS
POLICLINICA SAO LUIS
Departamento da ocorrência
Quando aconteceu? (data dd/mm/aaaa)
Desde quando isso acontece?
Como tomou conhecimento do assunto?
Existem pessoas envolvidas?
Sim
Não
Pessoas envolvidas
Algum responsável está ciente sobre o assunto?
Sim
Não
Nome do responsável
Poderia citar alguma testemunha (nome, telefone)?
Sim
Não
Nome/Telefone testemunhas
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